© Editorial Aranzadi S.A.
RCL 1984\2254 Legislación (Norma Vigente)
Orden de 6
septiembre 1984
MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO.
BOE 14 septiembre 1984, núm. 221/1984 [pág. 26685]
SANIDAD. Obligatoriedad de elaboración del informe de alta para pacientes
atendidos en Establecimientos Sanitarios.
Artículo 1. Se establece la obligatoriedad de elaborar un
informe de alta para los pacientes que, habiendo sido atendidos en un
Establecimiento Sanitario, público o privado, hayan producido al menos una
estancia.
Artículo 2. El informe de alta será entregado en mano al
paciente o, por indicación del médico responsable, al familiar o tutor legal en
el momento que se produzca el alta del Establecimiento.
Artículo 3. Los requisitos mínimos que debe cumplir el
informe de alta serán:
1. Estar escrito a máquina o con letra claramente
inteligible.
2. Referidos a la identificación del hospital y unidad
asistencial:
a) Nombre del establecimiento, domicilio social del mismo y
teléfono.
b) Identificación, en caso de estar diferenciada, de la
unidad asistencia o servicio clínico que dé el alta.
c) Nombre, apellidos y rúbrica del médico responsable.
3. Referidos a la identificación del paciente:
a) Número de historia clínica del paciente y número de
registro de entrada.
b) Nombre y apellidos, fecha de nacimiento y sexo del
paciente, diferenciando sexo masculino (m) o femenino (f).
c) Domicilio postal del lugar habitual de residencia del
paciente.
4. Referidos al proceso asistencial:
a) Día, mes y año de admisión.
b) Día, mes y año de alta.
c) Motivo del alta: Por curación o mejoría, alta voluntaria,
fallecimiento, o traslado a otro Centro para diagnóstico y/o tratamiento.
d) Motivo inmediato del ingreso.
e) Resumen de la
historia clínica y exploración física del paciente.
f) Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente,
incluyendo, en su caso, los resultados de las pruebas complementarias más
significativas para el seguimiento de la evolución del enfermo. En caso de
fallecimiento, si se hubiera realizado necropsia se expondrán los hallazgos más
significativos de ésta, en un apartado específico.
g) Diagnóstico principal.
h) Otros diagnósticos, en su caso.
i) Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos, en su caso.
En caso de parto, se especificará para cada producto de la concepción, su peso
al nacer, sexo y estado natal del recién nacido.
j) Otros procedimientos significativos, en su caso.
k) Recomendaciones terapéuticas.
Artículo 4. En el caso de que por algún motivo falten datos
para entregar el informe de alta que contenga un diagnóstico definitivo, se
elaborará un informe de alta provisional, que será sustituido en su día por el
definitivo y remitido al paciente o, por indicación del médico responsable, al
familiar o tutor legal.
El informe de alta provisional contendrá los requisitos
mínimos contemplados en el artículo 3.º de la presente Orden, con excepción de
los puntos 4.d, 4.e y 4.f, siendo sustituido el punto 1.g por «diagnóstico
provisional».
Artículo 5. Una copia del informe de alta quedará archivada
de tal manera que sea fácilmente localizable y relacionable por medio del Libro
de Registro. Los datos contenidos en el Libro de Registro y referidos al alta
se cumplimentarán a partir de los recogidos en el informe de alta, no pudiendo
ser diferentes los datos que se reflejan en uno u otro documento.
Artículo 6. Los Establecimientos Sanitarios podrán optar por
suprimir la parte posterior o cara «B» de las actuales «fichas de enfermo»,
siempre que incluyan en la parte anterior o cara «A» de la mencionada «ficha de
enfermo» la fecha del alta y el motivo del alta.
Artículo 7. La Dirección del Establecimiento Sanitario o
persona en la que esté delegada esta misión será responsable de garantizar el
adecuado cumplimiento de esta Orden, velando por la confidencialidad de los
datos de acuerdo a la normativa legal.
Artículo 8. La cumplimentación de lo regulado en la presente
Orden será requisito indispensable para el abono de conciertos por prestación
de servicios de hospitalización a la Seguridad Social.
Artículo 9. El Organo competente de la Comunidad Autónoma
será responsable de velar por el cumplimiento de lo dispuesto en la presente
Orden en los Establecimientos Sanitarios que radiquen en el ámbito de la
Comunidad Autónoma correspondiente, realizando evaluaciones del Libro de
Registro o informe de alta con una periodicidad mínima de una anual a dichos
Establecimientos Sanitarios, y cuantas actividades sean necesarias para el
desarrollo de la mencionada responsabilidad.
Artículo 10. A los efectos previstos en esta Orden
ministerial, se entenderá por:
1. Alta del Establecimiento Sanitario.-El paciente atendido
deja de ocupar cama en el Establecimiento, bien sea por curación o mejoría
(traslado a su domicilio o a un Centro para convalecientes o de cuidados
mínimos), traslado a otro Centro para diagnóstico y/o fallecimiento u otras
causas (alta voluntaria, etcétera). No se consideran pacientes los recién
nacidos sanos.
2. Estancia.-Por estancia/día se entiende el conjunto de
pernocta y el tiempo que correspondería a una comida principal (almuerzo o
cena). Esta definición excluye las sesiones de diálisis como estancias, aunque
se hayan producido por la noche.
3. Motivo de ingreso.-A efectos de lo que se debe consignar
en el informe de alta se considerará como motivo de ingreso aquellos signos,
síntomas o situaciones que, requiriendo asistencia, motivaron el ingreso (por
ejemplo, fiebre, dolor torácico o politraumatismo por accidente de tráfico).
4. Diagnóstico principal.-Se considerará como principal la
afección que después del estudio necesario se establece que fue causa del
ingreso en el hospital de acuerdo con el criterio del servicio clínico o
facultativo que atendió al enfermo, aunque durante su estancia hayan aparecido
complicaciones importantes e incluso otras afecciones independientes, que se
consignarán en el apartado de otros diagnósticos. No se incluye en esta
definición la realización de técnicas, exploraciones o intervenciones
quirúrgicas o de otro tipo. No se deberán utilizar epónimos para describir el
diagnóstico principal, ni tampoco abreviaturas.
El diagnóstico principal quedará reflejado en el informe de
alta, de manera que esté separado de los otros diagnósticos o procedimientos.
5. Otros diagnósticos.-Otras afecciones, manifestaciones o
complicaciones presentes durante la estancia. Principalmente los que afectan al
tratamiento recibido o la estancia. Se seguirán las mismas normas que en el
punto 3.
6. Procedimientos quirúrgicos y obstétricos.-Deben incluirse
todas las operaciones quirúrgicas y obstétricas realizadas durante la estancia.
7. Estado vital del recién nacido.-Se considera recién
nacido vivo a cualquier producto de la concepción con peso igual o superior a
500 gramos que, en el momento del alumbramiento, esté o no cortado el cordón
umbilical, manifieste actividad motora o latidos cardíacos audibles.
En los productos de la concepción con peso superior a los
500 gramos, se diferencian las muertes fetales (anteriores al parto),
intra-partum y neonatales (recién nacidos vivos fallecidos durante la primera
semana de vida).
8. Otros procedimientos significativos.-Aquellos que
requieran personal o medios especializados y que conlleven un determinado
riesgo (cateterismo, colonoscopia, biopsia, etc.).
Disposición final.
Se concede un plazo de seis meses, a partir de la publicación de la presente Orden en el «Boletín Oficial del Estado», para que los Establecimientos Sanitarios con régimen de internado adecúen sus procedimientos a lo regulado en la presente Orden.