CIRUGÍA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO*
__________________________________________
Presidente:
Dr. D. Cristóbal Pera
Blanco-Morales
Secretario:
Dr. D. Enrique Moreno
González
Vocales:
Dr. D. Daniel Casanova
Rituerto
Dr. D. Juan Hebrero San
Martín
Dr. D. Virgilio Fresneda
Moreno
Dr. D. Jesús Álvarez
Fernández-Represa
Dr. D. Pascual Parrilla
Paricio
Dr. D. Enrique Martínez
Rodríguez
Dr. D. Juan Manuel San Román
Terán
Dr. D. Pedro Marín Rodríguez
Dr. D. Eloy Espín Basany
__________________________________________
1.
DENOMINACIÓN OFICIAL (REAL DECRETO 127/84) DE LA ESPECIALIDAD Y
REQUISITOS
Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Duración: 5 años.
Licenciatura previa: Medicina.
2.
INTRODUCCIÓN
El programa hasta ahora en vigor para la formación
de especialistas en Cirugía General y del Aparato Digestivo, redactado
en su día por la correspondiente Comisión Nacional de la especialidad y
aprobado por la Secretaría de Estado de Universidades e Investigación del
Ministerio de Educación y Ciencia, con fecha 15 de julio de 1986, definía ya el
ámbito de esta especialidad, subrayando su propia identidad, frente a la de las
otras especialidades quirúrgicas.
En el momento actual puede decirse que la Cirugía
General (en nuestro país, como excepción entre los restantes países
miembros de la Comunidad Europea, titulada Cirugía General y del Aparato
Digestivo) se ha consolidado como una especialidad quirúrgica
suficientemente definida y necesaria, sobre la que no se discute si debe
existir como tal, sino cómo debe organizarse, desde su complejidad, su práctica
y su enseñanza.
Sin embargo, una vez ratificada mayoritariamente en
la última década su necesidad como especialidad quirúrgica, también es evidente
que los avances científicos y técnicos en las diversas áreas de interés
incluidas dentro de lo que hoy se entiende como Cirugía General y el desarrollo
de nuevas tecnologías, así como de nuevas alternativas terapéuticas no
quirúrgicas, han modificado ampliamente el espectro epidemiológico del que se
venía ocupando, reduciéndolo en unas áreas e incrementándolo en otras.
3.
DEFINICIÓN DE LA CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO: LÍMITES DE SU
CAMPO DE ACCIÓN Y CONTENIDO
En una primera aproximación a la definición
de la Cirugía General y del Aparato Digestivo (CGAD) puede decirse que
los problemas quirúrgicos cuyo análisis y solución, clínica y técnica,
corresponden de modo primario a su ámbito, tal como ya se recogen en el
programa del año 1986 y en otros recientemente revisados por el «American Board
of Surgery» y la «Association of Súrgenos of Great Britain and Ireland», ambos
en el año 1989, son, ordenados por aparatos / sistemas orgánicos o por áreas
anatómicas, los que corresponden a: aparato digestivo, sistema endocrino, mama,
abdomen y su contenido, piel y partes blandas, cabeza y cuello.
En una segunda aproximación a la definición
de la Cirugía General y del Aparato Digestivo ha de subrayarse que le
corresponde, de modo subsidiario, el planteamiento inicial y la
resolución, hasta un cierto nivel de complejidad, de los problemas quirúrgicos
urgentes que pertenecen, en principio, al campo de otras especialidades
quirúrgicas (Cirugía Vascular, Cirugía Torácica, Urología, neurocirugía),
cuando el cirujano general asume la responsabilidad de dicha asistencia
en un escalón hospitalario intermedio, como es el hospital comarcal en nuestra
organización sanitaria. En estas condiciones, el cirujano general debe poseer
la competencia necesaria y asumir la responsabilidad de dicha asistencia, antes
de su traslado, si es necesario y en las condiciones adecuadas, al hospital del
nivel superior, en el que las citadas especialidades quirúrgicas están
disponibles.
En una tercera aproximación a la definición
de la CGAD, también caracteriza y debe seguir caracterizando a esta
especialidad quirúrgica su especial atención a los fundamentos biológicos y
técnicos de la Cirugía, dedicación que la dota de una amplia base formativa
en los principios quirúrgicos, lo que facilita su potencial polivalencia,
tanto para la asistencia, como para la investigación y la docencia.
Entre estos fundamentos biológicos y técnicos de
la Cirugía se incluyen: La patología general de los traumatismos; el
proceso biológico de la curación de las lesiones traumáticas; la respuesta
biológica de la agresión, accidental y operatoria; las desviaciones de la
respuesta biológica a la agresión y los fracasos uniorgánicos y multiorgánicos,
dentro de las complicaciones postoperatorias; los cuidados intensivos en los
pacientes quirúrgicos. Las infecciones de la cirugía y la cirugía de las
infecciones; inmunología y cirugía; nutrición y cirugía; las bases biológicas y
técnicas de los trasplantes de los tejidos y órganos; los principios de la
Cirugía oncológica.
4.
OBJETIVOS GENERALES DE LA FORMACIÓN
El primer objetivo de un programa de
formación en Cirugía General y del Aparato Digestivo debe ser conseguir
el óptimo entrenamiento de un cirujano general sensu strictu, capacitado
para cumplir, de manera competente y responsable, sus funciones, dentro del campo
que corresponde primariamente a la CGAD, en el ámbito de un hospital
comarcal, solucionando problemas quirúrgicos electivos, adecuados a su
medio, así como los problemas quirúrgicos urgentes.
El segundo objetivo del programa es, en su
caso, iniciar la formación complementaria en alguna de las áreas de
especial interés, de acuerdo con el interés personal, las circunstancias de
cada residente y del hospital.
Más tarde, cumplida la residencia, el grado de
implicación de un cirujano general y del aparato digestivo con un área de
especial interés dependerá del progreso de cada cirujano y del contexto
hospitalario en el que se desenvuelva.
5.
PROGRAMA TEÓRICO Y PRÁCTICO PARA LA FORMACIÓN DE RESIDENTES EN LA
ESPECIALIDAD DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO
Un programa para la formación de residentes en la
especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo exige la
aplicación de las metodologías didácticas apropiadas en un Servicio
hospitalario que cumpla con todas las condiciones exigidas para la acreditación
de esta especialidad, con el fin de que el residente adquiera los conocimientos,
destrezas y actitudes que le permitan alcanzar, buscando siempre la
excelencia, los objetivos asistenciales, docentes y de investigación que
le corresponden con tal especialidad quirúrgica.
Tres vertientes deben distinguirse, pues, en este
programa: la asistencial (clínica y operatoria), la de la formación
teórica, relacionada con su práctica (didáctica), y la investigadora.
Estas tres vertientes deben integrarse estrechamente durante el desarrollo de
la residencia.
I.
FORMACIÓN
ASISTENCIAL
Elementos fundamentales para el éxito de esta
formación asistencial son, aparte de las capacidades y de las actitudes del
residente, la explícita definición de objetivos en el programa y la figura
del tutor.
Dada la característica polivalencia de la
especialidad, hasta un determinado nivel de competencias en determinadas áreas
de la CGAD, los períodos de rotación cumplidos fuera del propio servicio
acreditado de su especialidad (rotación externa) son fundamentales para
la formación del residente, por lo que han de ser cuidadosamente programados y
controlados en su desarrollo y en sus resultados. Por otra parte, dada la
variedad de áreas de especial interés, dentro de la CGAD, es muy importante,
también, que se procure el apropiado equilibrio cuando se programa la rotación
interna del residente.
Este primer año de residencia debe de ser cumplido
dentro del propio Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Este período asistencial debe ser dedicado a la
progresiva integración del residente en la práctica de la especialidad, bajo la
tutoría de un miembro del Servicio.
Cada residente, en el momento de su incorporación al
servicio de CGAD, será asignado a un miembro senior de este servicio,
especialmente capacitado y motivado para el cumplimiento de esta difícil
misión. Si no se producen motivos suficientes que lo justifiquen, este tutor
mantendrá sus funciones con el residente hasta que éste cumpla la
totalidad de su período postgraduado de formación. No obstante, cuando el
residente se encuentre en un período de rotación externa, es decir, por
otras especialidades, quedará bajo la tutoría delegada de un miembro de
aquel servicio o unidad por la que rota, aunque en estrecha relación con su tutor
principal.
Durante todo el primer año el residente será
entrenado, con responsabilidad progresivamente creciente y control tutorial
decreciente, en la realización de la historia clínica, el examen
físico y la investigación complementaria del paciente quirúrgico,
con una utilización eficiente (que tenga muy en cuenta la relación coste /
beneficio para el paciente y para el hospital) de las modernas técnicas de
diagnóstico mediante imágenes.
El residente será entrenado, también, en la
exposición oral de la historia clínica y de los resultados de la
exploración de los pacientes, de cuyos cuidados se encarga subsidiariamente,
consecuencia, esta historia clínica por él escrita, de la historia relatada por
el paciente, con el que aprenderá a mantener la actitud apropiada para
conseguir una humana intercomunicación.
En esta fase de la formación clínica se instruirá al
residente en la importancia que tiene plantear la discusión de las indicaciones
quirúrgicas y, en su momento, de las opciones técnicas, de acuerdo
con el problema o los problemas clínicos concretos que presenta
cada paciente y que se intentan resolver, y todo ello de forma integrada
con los distintos servicios hospitalarios, en sus diversas especialidades.
Es también muy importante, en este primer año
de su formación, que el residente aprenda a considerar en toda indicación
quirúrgica, así como en la opción técnica escogida para el
tratamiento, la relación riesgo / beneficio para el paciente, con una
evaluación crítica de la asociada morbilidad / mortalidad, así como de
los resultados que puedan ser obtenidos, a medio y a largo plazo, por la
intervención quirúrgica planteada, facilitando la mayor información posible al
paciente.
En esta línea formativa, es también fundamental la
participación progresiva del residente en el seguimiento periódico en el
dispensario o en la policlínica para consulta ambulatoria del servicio de
los pacientes operados, según protocolos previamente establecidos, que
tengan en cuenta tanto los resultados objetivos (valorados por el
cirujano o, mejor, por otro médico ajeno a la intervención quirúrgica) como los
subjetivos (valorados por el propio paciente, según baremos
acreditados).
Durante el primer año el residente será
también entrenado en el cumplimiento exigente de las técnicas asépticas y
antisépticas dentro del área operatoria, incluidas en éstas la preparación
del paciente y del equipo quirúrgico para el acto operatorio.
Iniciará su participación como segundo ayudante
en los equipos quirúrgicos, tanto en cirugía electiva como urgente,
en intervenciones más o menos complejas (Anexo 2, intervenciones
quirúrgicas grados 3, 4 y 5), y como primer ayudante en las
intervenciones quirúrgicas más simples (Anexo 2, grados 1 y 2). El
objetivo de esta precozmente iniciada formación en la técnica quirúrgica
es que al final del primer año el residente puede realizar directamente
como primer cirujano intervenciones de grado 1 y también algunas de
grado 2, aunque estas últimas asistido, todavía muy de cerca, por un tutor. Se
recomienda la organización de seminarios especialmente dedicados al
aprendizaje de la técnica quirúrgica, especialmente métodos de suturas
manuales y mecánicas, en modelos inanimados y animados.
Con respecto a su formación técnica, en el Anexo
3 se recogen una serie de procedimientos que, tanto en el área de
hospitalización como en la operatoria, el residente debe saber hacer (destrezas)
con eficiencia, al terminar el primer año, tras el apropiado
entrenamiento programado.
Desde el momento de su incorporación al servicio
de Cirugía General y del Aparato Digestivo, el residente será incluido en
los equipos de guardia de dicho servicio. Este entrenamiento en la
práctica de la cirugía de urgencia, dentro de un ámbito en el que
confluyen en el espacio y en el tiempo diferentes especialidades médicas y
quirúrgicas, además de la CGAD, debe considerarse fundamental para la formación
de un cirujano general y del aparato digestivo, por lo que se aconseja
un número de 4 guardias al mes durante todo el período formativo.
Este segundo año de residencia en CGAD estará
destinado a las rotaciones por otros servicios.
Para que estas rotaciones externas sean
estimulantes y útiles para el residente han de realizarse siguiendo un programa
de objetivos concretos, establecido entre el servicio de CGAD y el
servicio que corresponde a la especialidad médica o quirúrgica implicada en la
rotación. En el Anexo 4 se recogen propuestas de programas de
objetivos para estas rotaciones externas. Aunque no es conveniente
establecer criterios rígidos en cuanto a los servicios o unidades en los que
deban cumplirse estas rotaciones externas y al período de tiempo
utilizado en cada una de ellas, se considera muy recomendable el siguiente
calendario:
Rotaciones externas por un período de 3
meses cada una: Cirugía Vascular. Unidad de Cuidados Intensivos.
Rotaciones externas por un período de 2 meses
cada una: Traumatología y Cirugía Ortopédica. Cirugía Torácica. Urología.
Rotaciones externas por un período de 1 mes cada
una (opcionales): Técnicas de diagnóstico por imágenes. Técnicas endoscópicas.
La suma total de estos períodos de rotación
externa será de 16 meses, por lo que los 4 meses que sobrepasan el segundo
año de residencia serán cumplidos al inicio del tercer año. Corresponde al tutor
seguir los progresos y remediar las posibles dificultades del residente a su
cargo durante estas rotaciones externas, así como aconsejarle en la elección de
las rotaciones opcionales. Mientras el residente cumple las rotaciones
externas al servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo seguirá
integrado en los equipos de guardia de esta especialidad, salvo en el
período de rotación en Traumatología, durante el cual se recomienda su
inclusión en los equipos de guardia de esta última. Por último, durante el segundo
año de residencia realizará, como primer cirujano, intervenciones de
segundo grado de complejidad (Anexo 2 ).
El tercer año se iniciará con un período de 4
meses, dedicado a las rotaciones externas pendientes, y, cumplidas
éstas, se integrará definitivamente a las actividades del servicio de CGAD.
A partir de este tercer año se programará por el tutor una
flexible rotación interna por las áreas de especial interés que
existan como tales en el servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo,
con un doble objetivo:
a)
En
primer lugar, conseguir la óptima formación para un cirujano general sensu
strictu, capaz de asumir sus funciones y responsabilidades en un hospital
de nivel comarcal, al terminar su residencia.
b)
En
segundo lugar, y especialmente durante el quinto año de residencia,
iniciar una formación específica complementaria en una de las áreas de especial
interés del servicio, con una programación de sus actividades especialmente preparada
por su tutor.
El quinto año perfila, en su inicio, la
imagen de un cirujano general que alterna en sus actividades y
capacidades las funciones correspondientes a su especialidad sensu strictu
con las de un área de especial interés, dentro de la propia Cirugía
General y del Aparato Digestivo.
Con la finalidad de completar la formación del
residente en la asunción de responsabilidades y en el proceso de toma de
decisiones, durante el quinto año, los residentes que hayan conseguido
en los cuatro años anteriores una evaluación positiva podría ser considerado
como jefe de residentes. Este actuaría, bajo la supervisión del tutor
y, muy especialmente en esta fase final de su formación, del jefe de
servicio, con responsabilidades similares a las de un médico adjunto o
puesto hospitalario equivalente, en las áreas de consulta externa,
hospitalización, quirófanos y urgencias. De modo específico, debería mostrarse
muy activo en la formación de los residentes de los cuatro primeros años del
programa.
En cuanto a la formación en la técnica operatoria
durante los cuatro últimos años de su residencia, el residente irá
avanzando progresivamente en los grados de complejidad quirúrgica frente a los
que irá asumiendo, con el suficiente control, la responsabilidad como primer
cirujano del equipo. Para las intervenciones de los grados 3, 4 y 5, la
asistencia repetida como primer ayudante es la que desbroza
insensiblemente el camino que permite llegar a realizarlas como cirujano
responsable. Esta formación en la técnica quirúrgica debe ser documentada
y acreditada por el tutor, por el jefe del servicio y
por la Comisión de Docencia del hospital. Más que fijar un número
determinado de intervenciones que deba hacer realizado el residente al terminar
su formación, debe quedar constancia escrita y certificada de que se ha
cumplido de modo razonable este objetivo, con un equilibrio entre el número y
la variedad de la patología intervenida quirúrgicamente.
II.
FORMACIÓN
TEÓRICA
Mediante la adecuada técnica didáctica (seminarios de
grupos mínimos, participación activa del residente y medios audiovisuales
apropiados), han de presentarse y discutirse, de forma lógica y programada, no
aleatoria, los conocimientos (algo más que simple información) que se
ajustan a la paralela formación asistencial. En los Anexos 5 y 6 de este
programa se recogen listados de estos conocimientos organizados desde varios
puntos de vista, que deben servir de base para el desarrollo de la formación
teórica del residente. La sesión bibliográfica (Anexo 1) debe contribuir
al aprendizaje en la adquisición crítica de conocimientos.
Aproximadamente un 10% del horario semanal del
residente debe ser dedicado a esta formación teórica de modo
diferenciado de la formación asistencial, aunque, obviamente, se relacione en
sus planteamientos y en sus resultados con esta última formación. Bajo el
estímulo y la guía del tutor deberá potenciarse el estudio privado
del residente, de una manera individualizada, para lo cual deberá contarse
en el servicio y/o en el hospital con las apropiadas facilidades de material
informativo y formativo (bibliotecas y videotecas). Este programa de formación
teórica deberá adaptarse a cada uno de los años de residencia.
Además del aprendizaje en la adquisición crítica
de conocimientos, los residentes han de ser instruidos en las distintas
formas de llevar a cabo la comunicación de aquellos: Técnicas de
preparación oral de comunicaciones científicas en reuniones y congresos,
asociadas a presentaciones audiovisuales (diapositivas y vídeos), así como de
escritura de textos científicos para revistas de su especialidad, con exigencia
en la estructura, la metodología, la redacción y la presentación gráfica. Los
residentes participarán activamente en la instrucción de los alumnos en período
de rotación clínica y de los propios residentes de períodos previos de
formación.
III.
FORMACIÓN
PARA LA INVESTIGACIÓN
Conocer y adquirir experiencia en la metodología
y en la praxis de la investigación, tanto experimental como clínica,
es una faceta muy importante en la formación de un cirujano, sobre todo porque
contribuye al desarrollo en el residente de un pensamiento crítico y le
aleja del riesgo de convertirse únicamente en un receptor de información y en
un simple técnico manual e instrumental. La formación en la metodología
científica exige la planificación de seminarios de acuerdo con un
programa mínimo (Anexo 7). Es muy recomendable que el residente, en sus
dos últimos años de formación, se integre en un equipo de investigación del
servicio que esté desarrollando un proyecto concreto, sea experimental o
clínico.
SOBRE LAS LLAMADAS SESIONES DEL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO, CON ESPECIAL RELEVANCIA EN LA FORMACIÓN DE LOS RESIDENTES
Se entienden en este programa como sesiones las reuniones
de todos los miembros del servicio, como unidad asistencial, docente y de
investigación, cuya finalidad es la presentación y el análisis de problemas en
relación con la teoría y la práctica de la especialidad y de sus presuntas
soluciones, mediante el diálogo organizado y coordinado, que conduzca, siempre
que sea posible, a la obtención de conclusiones y, en último término, al
progreso en la formación de todos sus miembros, en especial de los residentes.
Se considera necesaria, para la formación de los
residentes, la organización y desarrollo periódico en los servicios acreditados
de las siguientes sesiones:
Su finalidad es el análisis conjunto de una lista de
casos clínicos, con especial atención al proceso diagnóstico
seguido, a las opciones terapéuticas utilizadas y a los resultados
obtenidos.
En último término, se trata de aplicar técnicas de
auditoría a la labor asistencial, individualizada en una serie de pacientes y
de grupos de trabajo del servicio.
Estas sesiones, cuya periodicidad puede ser semanal
o, como mínimo, quincenal, son extraordinariamente importantes en la formación
práctica y teórica de los residentes. En ellas irá tomando, progresivamente,
parte activa en la presentación de los casos clínicos y en la discusión abierta
sobre cada uno de ellos.
Los residentes de quinto año de forma
rotatoria con los otros miembros de la plantilla del Servicio, participarán en
la organización de estas sesiones clínicas y en su moderación, bajo la
coordinación final del jefe del servicio.
SESIÓN PARA EL ANÁLISIS DE LA MORBILIDAD /
MORTALIDAD POSTOPERATORIA DEL SERVICIO
El objetivo de esta sesión es el análisis de las listas
de morbilidad y mortalidad de los distintos grupos quirúrgicos del
servicio, producidas desde la última sesión realizada con esta finalidad. Se
aconseja una periodicidad de 15 días. Se aplicarán técnicas de auditoría con el
fin de detectar los probables errores de juicio y/o deficiencias técnicas y
estimular la búsqueda de mejores resultados.
El objetivo de esta sesión, que se recomienda con
periodicidad mensual, es el análisis crítico de dos o tres trabajos publicados
en revistas de la especialidad de reconocido prestigio. Este análisis, referido
no tan sólo al mensaje, sino al método con que ha sido estructurado, será
encomendado con la suficiente antelación a un miembro del servicio, que deberá
exponer sus conclusiones en la sesión, para servir de introducción a una más
amplia discusión, bajo la coordinación del jefe del servicio.
BAREMO ORIENTATIVO PARA LA VALORACIÓN DEL GRADO DE COMPLEJIDAD DE LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS EN CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO*
Grado 1. Limpieza quirúrgica y sutura de una herida
traumática de partes blandas / Exéresis de una pequeña tumoración cutánea o
subcutánea / Biopsia ganglionar / Laparotomoía y su cierre / Hemorroidectomía /
Fisurectomía anal.
Grado 2. Reparación de una hernia inguinal / Apendicectomía
/ Colocación de catéteres de diálisis peritoneal y similares.
Grado 3. Vaguectomía + piloroplastia / Colecistectomía simple
/ Mastectomía simple / Colectomía derecha / Fundoplicatura de Nissen /
Esplenectomía.
Grado 4. Colecistectomía + Coledocotomía / Derivaciones
biliares / Gastrectomía parcial / Mastectomía radica modificada / Tiroidectomía
subtotal / Colectomía izquierda.
Grado 5. Amputación abdomino-perineal de recto / Resección
anterior de recto / Gastrectomía total / Vaciamiento ganglionar radical del
cuello / Hepatectomía reglada / Diodenopancreatectomía cefálica / Cirugía
laparoscópica.
PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS QUE EL RESIDENTE EN CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO DEBE SABER REALIZAR AL TERMINAR SU PRIMER AÑO DE FORMACIÓN
Historia clínica del paciente, identificando sus
problemas. Exploración física del paciente. Exposición oral de la historia
clínica. Ordenar exploraciones complementarias preoperatorias. Colocar una
sonda nasogástrica. Colocar un catéter intravenoso. Colocar una sonda vesical
por vía uretral. Colocar un catéter venoso central. Redactar una
hoja operatoria. Ordenar un tratamiento postoperatorio inmediato. Controlar la
reposición de líquidos y electrólitos. Controlar una nutrición parenteral.
Diagnosticar complicaciones postoperatorias. Tratamiento de las heridas
operatorias y sus complicaciones. Realizar una anestesia local. Realizar
limpieza quirúrgica y suturas de partes blandas. Realizar técnicas antisépticas
y asépticas en el área operatoria. Aplicar correctamente un tratamiento
antibiótico. Preparar el campo operatorio. Técnicas quirúrgicas de grado I.
Técnicas quirúrgicas de grado II con tutor. Tratamiento de una parada
cardiorrespiratoria. Realizar una intubación orotraqueal. Realizar una
traqueotomía. Extraer un drenaje. Redactar un informe de alta del paciente.
PROGRAMA DE OBJETIVOS PARA LAS DIVERSAS ROTACIONES POR LAS ESPECIALIDADES QUIRÚRGICAS Y NO QUIRÚRGICAS DEL RESIDENTE DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO
Vías de acceso a los vasos. Disección y control de
los troncos vasculares. Principios de la sutura vascular. Anastomosis
vasculares. Conocimiento básico de las técnicas actuales para la exploración
vascular, cruenta e incruenta. Conocimiento básico de la farmacoterapia
vascular (anticoagulación, fibrinólisis, sustancias vasoactivas, etc.).
Evaluación de los pacientes con isquemia aguda. Evaluación inicial de los
pacientes con isquemia crónica. Evaluación de los pacientes con úlceras en la
extremidad inferior. Evaluación de los pacientes con trombosis venosas.
Embolectomías en la extremidad superior e inferior. Conceptos generales sobre
el uso de injertos y prótesis para sustitución vascular. Principios generales
en la cirugía exerética por isquemia de las extremidades inferiores.
Historia clínica, identificación y descripción de
los problemas clínicos planteados y proceso a seguir para el establecimiento de
una indicación quirúrgica en un paciente con patología torácica. Interpretación
de los datos aportados por las técnicas de diagnóstico mediante imágenes
(radiografías simples, tomografías, TAC, escintigrafías pulmonares,
endoscopias, etc.).
Toracocentesis. Tratamiento de urgencia del
neumotórax espontáneo. Tratamiento de urgencia del empiema pleural. Vías de
acceso a la cavidad torácica y al mediastino. Toracotomías. Colocación de
drenajes intratorácicos. Tratamiento de urgencia de los traumatismos torácicos.
A)
Técnicas y metodología propias de la Medicina Intensiva
Aprendizaje de la representación gráfica de la
evolución de las constantes vitales en el paciente en estado crítico. Cálculo
de balances de líquidos y electrólitos. Técnicas de colocación de catéteres
venosos centrales y sus vías de acceso (subclavia, yugular, femoral, etc.).
Técnicas de intubación traqueal. Técnicas de reanimación cardiopulmonar.
Conocimientos básicos sobre el funcionamiento de respiradores mecánicos,
pulsioxímetros y capnógrafos. Diferentes métodos de ventilación mecánica.
Monitorización de gases y volúmenes. Cálculo del espacio muerto, del shunt
pulmonar, etc.
Técnicas de medición de parámetros hemodinámicos
(colocación del catéter de Swan-Ganz, registro de presiones de la arteria
pulmonar, datos hemodinámicos indirectos, computador de gasto cardíaco, etc.).
Técnicas de medición de la presión intracraneal (PIC). Técnicas de valoración
del estado nutricional. Métodos de nutrición artificial, medidas para su
cuidado y administración de nutrientes. Balance nitrogenado.
B)
Mecanismos fisiopatológicos y medidas terapéuticas en las situaciones
críticas habituales
Insuficiencia respiratoria aguda. Indicaciones de la
intubación traqueal. Indicaciones de la traqueotomía. Indicaciones de la
extubación. Indicaciones de la ventilicación mecánica y sus diferentes
posibilidades. Supresión de la ventilación mecánica. Alteraciones del equilibrio
ácido-base. Diagnóstico, etiología y tratamiento. Alteraciones hemodinámicas.
Estados de shock. Diagnóstico, etiología, monitorización y tratamiento.
Sustancias vasoactivas. Tipos, mecanismos de acción y elección para la
terapéutica en cuidados intensivos. Antibioterapia en la unidad de Cuidados
Intensivos. Metodología que debe aplicarse en la elección de los antibióticos.
Farmacodinamia. Dosificación. Aspectos específicos de la dosificación
antibiótica en la insuficiencia renal. Traumatismos múltiples. Medidas de
reanimación general y de mantenimiento. Diagnóstico de las complicaciones más
frecuentes. Traumatismos craneoencefálicos. Problemas más frecuentes en su
tratamiento y control en la unidad de Cuidados Intensivos. Traumatismos
abdominales. Problemas más frecuentes en su tratamiento y control
Procedimientos de rehidratación. Elección del más apropiado para cada paciente.
Trastornos de la coagulación habituales en la unidad de Cuidados Intensivos.
Tratamiento. Control de los pacientes con trasplantes de órganos. Problemas del
tratamiento inmunosupresor en la unidad de Cuidados Intensivos. Pancreatitis
aguda grave. Tratamiento y control en la unidad de Cuidados Intensivos.
Nutrición artificial. Elección del método más apropiado en función del estado
nutricional y de la patología subyacente. Complicación de órganos para
trasplantes. Criterios de exclusión. Medidas de mantenimiento. Aspectos
legales.
Conocimiento de la anatomía quirúrgica
correspondiente al ámbito de la Urología como especialidad. Conocimiento
de los fundamentos biológicos de la Urología. Conocimiento de la semiología
urológica y entrenamiento en su detección clínica. Aprender a utilizar la
metodología clínica que puede conducir al diagnóstico de los problemas
clínicos urológicos más frecuentes. Aprender a valorar la importancia
relativa de las exploraciones complementarias urológicas y sus
indicaciones, con especial referencia a la relación coste / beneficio.
Conseguir la capacitación necesaria para reconocer y
resolver, si fuera necesario, los problemas urológicos urgentes más
frecuentes. Aprender a detectar y resolver, al menos en primera instancia, el
problema de un paciente con un estado de sepsis de origen urológico.
Reconocer y tratar, al menos en primera instancia, los traumatismos
urológicos. Reconocer y tratar, en primera instancia, las retenciones
urinarias. Valorar y tratar, en primera instancia, las hematurias.
Diagnosticar y tratar, inicialmente al menos, la patología testicular
urgente.
Indicaciones actuales de la radiología convencional
directa y contrastada. Métodos digitalizados. Mamografía. Indicaciones en el
proceso diagnóstico y en el seguimiento de la patología mamaria. Semiología
mamográfica elemental. El papel de la mamografía en el planteamiento de la
moderna cirugía conservadora de la mama. Ecografía diagnóstica e
intervensionista. Principios de la lectura ecográfica e indicaciones clínicas.
Fundamentos de la tomografía axial computerizada, principios de su lectura
semiológica e indicaciones clínicas. Resonancia magnética. Imágenes y
espectroscopia por R.M. Tipos principales de secuencias e indicaciones
clínicas. Angiorradiología diagnóstica e intervensionista. Técnicas e
indicaciones clínicas. La Medicina Nuclear en el diagnóstico quirúrgico.
Fundamentos y aplicaciones de los procedimientos escintigráficos en Cirugía
General y del Aparato Digestivo. Relación coste-beneficio para el paciente,
para el centro hospitalario y para la sociedad de las técnicas de diagnóstico
mediante imágenes de alta tecnología.
Adquirir conocimientos sobre las posibles
indicaciones y la aplicabilidad (contraindicaciones, rentabilidad y
limitaciones técnicas) de la fibroendoscopia digestiva alta, de carácter
electivo, en los distintos aspectos de la patología digestiva: Reflujo
gastroesofágico y lesiones asociadas. Úlcera péptica gastroduodenal. Criterios
diagnósticos y evolutivos que sirven para decidir un tratamiento médico versus
un tratamiento quirúrgico. Diagnóstico de las complicaciones de la úlcera
péptica. Estómago operado. Valoración y control. Diagnóstico de las lesiones
tumorales esófago-gastro-duodenales mediante fibroendoscopia digestiva alta.
Adquirir conocimientos sobre las posibilidades de la fibroendoscopia
digestiva en la valoración de la extensión de los tumores relacionados con
el aparato digestivo mediante técnicas endoscópicas, incluyendo la detección
macroscópica, obtención de biopsias y aplicación de ecoendoscopia. Adquirir
conocimientos en relación con las indicaciones urgentes y posibilidades
terapéuticas de la endoscopia digestiva alta, especialmente en estenosis
esofágicas. Detección y decisiones terapéuticas en relación con cuerpos
extraños a nivel del tubo digestivo proximal. Hemorragia digestiva alta.
Endoscopia en el período postoperatorio. Endoscopia terapéutica versus
cirugía de urgencia. Valoración de los controles tras la aplicación de técnicas
endoscópicas, así como del tratamiento quirúrgico de las complicaciones más
frecuentes. Adquirir conocimientos acerca de las indicaciones y
contraindicaciones de la yeyunoscopia. Adquirir conocimientos acerca de las
indicaciones, las limitaciones técnicas, la lectura de los resultados y las
complicaciones potenciales en la colangio-pancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE), especialmente en relación con las siguientes situaciones
clínicas: Indicaciones en relación con el planteamiento de la técnica
quirúrgica y su realización; esfinterotomía endoscópica; CPRE y colecistectomía
laparoscópica; CPRE en pacientes operados de las vías biliares; tratamiento
paliativo de la ictericia obstructiva de causa tumoral y CPRE en la patología
benigna y maligna del páncreas.
Adquirir conocimientos básicos de la
fibrocolonoscopia electiva y urgente, diagnóstica y/o terapéutica, sobre todo
en relación con sus indicaciones, resultados, limitaciones y complicaciones.
Aprender a valorar no sólo la aportación positiva de las distintas técnicas de
diagnóstico mediante imágenes, incluidas las endoscópicas, a la obtención del
diagnóstico, sino también la posible aportación negativa, al aumentar la
confusión del proceso de la investigación clínica. Conocer la semántica básica
en endoscopia digestiva, con especial atención a los que se relacionan con la
posible aplicación de técnicas quirúrgicas. Adquirir conocimientos y destrezas,
hasta un cierto nivel, en laparoscopia, especialmente sobre: Aspectos
diferenciales entre laparoscopia diagnóstica y terapéutica; sistemática de la
laparoscopia diagnóstica; aspectos patológicos del hígado, bazo, peritoneo,
epiplon y anexos femeninos. Indicaciones, contraindicaciones, limitaciones y
complicaciones de la laparoscopia diagnóstica. Obtención de biopsias durante la
laparoscopia y utilización de otras técnicas auxiliares. Aprender los conceptos
y prácticas básicas en la desinfección del instrumental endoscópico. Métodos
para la obtención y tratamiento de imágenes en la práctica endoscópica.
Historia clínica y exploración de un paciente con un
presunto traumatismo del aparato locomotor. Diagnóstico radiológico. Valoración
del pronóstico de una fractura y complicaciones que pueden presentarse.
Inmovilización de urgencia de las fracturas. Reducción e inmovilización de las
fracturas más frecuentes y menos complejas. Colocación de vendajes y enyesados
de más frecuente utilización. Historia clínica y exploración de un paciente con
patología no traumática del aparato locomotor. Orientación diagnóstica de los grandes
síndromes ortopédicos: infecciosos, tumorales y degenerativos.
NEUROCIRUGÍA (Opcional)
La historia clínica en neurocirugía. Aprendizaje del
examen neurológico sistemático. Los exámenes complementarios en el diagnóstico
neuroquirúrgico (radiología simple de cráneo y columna vertebral, tomografía
axial computerizada, resonancia nuclear magnética, angiografía, etc.).
Patología neuroquirúrgica: Valoración y tratamiento
básico de los traumatismos craneoencefálicos. Aplicación y valoración de la
escala de Glasgow. Protocolo para el tratamiento de estos pacientes.
Hipertensión intracraneal. Bases neurofisiológicas. Hidrocefalia.
Monitorización de la presión intracraneal (PIC) y sus indicaciones. Patología
vascular cerebral. Hemorragia subaracnoidea. Patología tumoral. Infecciones en
Neurocirugía.
Iniciación a la técnica neuroquirúrgica.
CIRUGÍA PEDIÁTRICA (Opcional)
Aspectos quirúrgicos en la exploración de un recién
nacido. Actitud inmediata ante las principales malformaciones congénitas.
Abdomen agudo del lactante. Hernia estrangulada. Invaginación intestinal.
Abdomen agudo en la segunda infancia. Apendicitis aguda. Divertículo de Meckel.
Torsión testicular. Trastornos hidrelectrolíticos en el niño. Técnicas de
punción venosa y disección venosa. Calendario quirúrgico de las intervenciones
más frecuentes en la infancia. Iniciación a las técnicas quirúrgicas en Cirugía
Pediátrica.
RELACIÓN DE LA PATOLOGÍA MÁS RELEVANTE, DENTRO DE LA CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO, ORDENADA SEGÚN ÁREAS ANATÓMICAS O SISTEMAS ORGÁNICOS*
Diafragma / Pared abdominal: hernias diafragmáticas;
hernias en la ingle; hernias de la pared anterior del abdomen; hernias
incisionales y otras hernias.
Peritoneo: Peritonitis agudas; abscesos intraperitoneales.
Espacio retroperitoneal: Tumores.
Esófago: Reflujo gastroesofágico y sus complicaciones:
esofagitis, estenosis, ulceraciones y metaplasia / displasia de Barrett; cáncer
de esófago y de cardias; trastornos motores y traumatismos del esófago.
Estómago: Úlcera gastroduodenal; cáncer gástrico.
Intestino delgado y apéndice: Obstrucción intestinal;
apendicitis aguda; traumatismos y fístulas intestinales; oclusión vascular
mesentérica; tumores; enfermedad de Crohn; síndrome del intestino corto.
Colon, Recto y Ano: Pólipos, Poliposis y cáncer;
cáncer de colon y recto; enfermedad diverticular y Diverticulitis; enfermedades
inflamatorias del colon; traumatismos; lesiones isquémicas del colon; vólvulos;
hemorroides; abscesos perianales y fístulas; fisuras; sinus pilonidal; prolapso
rectal.
Hígado: Traumatismos; cáncer de hígado primario y
metastásico; abscesos hepáticos; equinococosis hepática; hipertensión portal y
sus complicaciones; trasplante hepático.
Vías biliares: Litiasis biliar; colecistitis agudas; lesiones
quirúrgicas, fístulas biliares externas y estenosis; colangitis agudas;
neoplasias malignas de la vía biliar.
Páncreas: Pancreatitis agudas y sus complicaciones;
pancreatitis crónicas; cáncer de páncreas; traumatismos; trasplante de
páncreas.
Bazo: Traumatismos; indicaciones de la esplenectomía.
Mama: Cáncer de mama; patología benigna de la mama;
lesiones inflamatorias de la mama.
Cabeza y Cuello: Traumatismos de la cara y del cuello; tumores
del cuello; patología de las glándulas salivales.
Tiroides: Nódulo tiroideo; cáncer de tiroides;
hipertiroidismo.
Paratiroides: Hiperparatiroidismos.
Glándulas suprarrenales: Hipercortisolismos;
hiperaldosteronismos; feocromocitomas.
Sistema endocrino gastroenteropancreático: Insulinoma; otros tumores
endocrinos (vipoma, glucagonoma, etc.).
Piel y partes blandas: Quemaduras; malenomas;
epiteliomas.
RELACIÓN DE LOS PROBLEMAS CLÍNICOS DE MAYOR INCIDENCIA EN LA PRÁCTICA DE LA CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO, EN CUYA RESOLUCIÓN DEBERÁ SER INSTRUIDO, TEÓRICA, Y PRÁCTICAMENTE, DE MODO ESPECIAL, EL RESIDENTE DURANTE SU PERÍODO DE FORMACIÓN
Dolor abdominal agudo; traumatismos abdominales;
traumatismos múltipes; trastornos hidrelectrolíticos; estados de shock; fracasos
uniorgánicos y multiorgánicos; apendicitis aguda; fiebre postoperatoria; cáncer
de mama; hemorragias digestivas altas; colecistitis agudas; hemorragias
digestivas bajas; flebotrombosis; pancreatitis agudas y sus complicaciones;
obstrucción intestinal; patología benigna de la mama; hernias de la ingle;
úlcera duodenal; colelitiasis; infecciones de la cirugía; antibióticos; úlcera
gástrica; cáncer colorrectal; traumatismos del bazo; reflujo gastroesofágico y
sus consecuencias: esofagitis, estenosis, ulceraciones y metaplasia / displasia
de Barrett; nódulo tiroideo; oclusión arterial aguda; aneurismas; enfermedad
diverticular del colon: Diverticulitis; cálculos vesiculares asintomáticos;
tromboflebitis superficial; oclusiones arteriales crónicas; hipertiroidismo;
pancreatitis crónicas; hemorroides, fisuras, infecciones perianales y fístulas;
colangitis agudas; curación de las heridas; melanomas; hernia umbilical;
hemorragias en cirugía; SIDA en cirugía; colitis ulcerosa y enfermedad de
Crohn; pólipos del intestino grueso; hipertensión portal y sus complicaciones;
epiteliomas cutáneos; hernias incisionales; carcinoma de tiroides; varices de
las extremidades inferiores; neoplasias del páncreas; indicaciones de la
esplenectomía; neoplasias gástricas; metabolismo y nutrición en el paciente quirúrgico;
quemaduras; hipercortisolismos; linfomas; hiperparatiroidismo primario;
patología del divertículo de Meckel; neoplasias del intestino delgado; otras
hernias; íleo biliar; hiperparatiroidismo secundario; cáncer de esófago;
hiperaldosteronismo; feocromocitomas; trastornos de la motilidad esofágica;
amputaciones; veoplasias hepáticas; abscesos hepáticos; trasplante hepático;
trasplante pancrático; tumores de las vías biliares; tumores del cuello;
linfangitis y otras afecciones de los vasos linfáticos.
PROGRAMA ORIENTATIVO PARA LA FORMACIÓN DEL RESIDENTE EN LOS PRINCIPIOS DE LA INVESTIGACIÓN EN CIRUGÍA
El papel de la metodología científica en la
formación del cirujano: El desarrollo de una actitud crítica y científica. Análisis de la
creciente información disponible. Estímulos para un pensamiento creativo que
trascienda la labor simplemente rutinaria.
El proceso de la investigación científica: De la idea a los resultados:
Hipótesis, material y métodos. Discusión y resultados. Revisión sistemática de
los trabajos previos. Análisis primario; análisis secundario; metaanálisis.
Análisis estadísticos de los resultados obtenidos. Utilización de paquetes
estadísticos informáticos.
Organización de un estudio clínico: Del problema clínico al
diseño del proyecto de investigación. Modelos de estudios clínicos.
Organización de una investigación con modelos de
cirugía experimental: Elección del animal de experimentación. Diseño y desarrollo del modelo.
Cómo se prepara y se presenta un proyecto de investigación
que pretenda ser financiado: Cómo se definen con claridad y simplicidad los
objetivos. Método para analizar exhaustivamente la literatura previa y
resumirla clara y brevemente en la propuesta, marcando las diferencias entre
los objetivos propuestos y los hallados en la literatura. Descripción de la
estrategia del proyecto de investigación y sus diversas etapas. Elección de los
expertos cuya colaboración se precisa, si fuera necesario. Descripción de las
necesidades instrumentales específicas. Valoración del presupuesto económico.
Cómo se comunican los resultados de un trabajo de
investigación: Elección de la revista y/o de la reunión científica apropiada.
Preparación del trabajo. Preparación de un abstract para reunión o
congreso. Preparación de las diapositivas y otros medios audiovisuales.
Ética e Investigación: Los problemas éticos y
legales de la experimentación animal. Los problemas éticos de los estudios
clínicos.
* Versión ligeramente abreviada
de la versión completa del programa que se publica en una separata.
* La valoración se hace mediante la comparación de la operación
realizada con la intervención tomada como prototipo y es solamente aproximada,
ya que su complejidad dependerá, obviamente, de otras variables.
* Esta relación deberá utilizarse como guía para la organización de la
enseñanza teórico-práctica en seminarios.