NEFROLOGÍA
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Presidente:
Dr. D. Luis Revert Torrellas
Secretario:
Dr. D. Rafael Matesanz
Acedos
Vocales:
Dr. D. Rafael Selgas
Gutiérrez
Dr. D. Miguel Ángel Frutos
Sanz
Dr. D. José Matías Tabernero
Romo
Dr. D. Fernando Valderrábano
Quintana
Dr. D. Dámaso Sanz Guajardo
Dr. D. Pedro Aljama García
Dra. D.ª Teresa María García
Álvarez
Dra. D.ª María de Miguel
Marqués Vidas
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1.
DENOMINACIÓN OFICIAL (REAL DECRETO 127/84) DE LA ESPECIALIDAD Y
REQUISITOS
Nefrología.
Duración: 4 años.
Licenciatura previa: Medicina.
2.
INTRODUCCIÓN
La presente guía de formación de Médicos
Especialistas en Nefrología, ha sido elaborada siguiendo las directrices
expuestas en la guía para la realización de programas docentes de
especialidades médicas.
Esta nueva edición de la guía ha tomado como base la
edición anterior del programa elaborado por la Comisión Nacional de la
Especialidad y aprobado por la Secretaría de Estado de Universidades e
Investigación (Ministerios de Sanidad y Consumo y de Educación y ciencia, por
resolución de fecha 15 de julio de 1986). En ella se ha pretendido modificar
todo aquello de la anterior que la experiencia aconseja cambiar, con la única intención
de ofrecer a los interesados un marco consensuado sobre cuáles deben ser los
requerimientos mínimos, para que un licenciado en Medicina se convierta en
especialista competente en Nefrología.
3.
DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD Y CAMPO DE ACCIÓN
La Nefrología es una especialidad de la Medicina
Interna, que tiene por objeto el estudio de la estructura y función renal,
tanto en la salud como en la enfermedad, y que constituyen el contenido de la
misma, que en síntesis es:
A)
Prevención,
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del riñón y de las vías
urinarias, tanto primarias como secundarias, en todas las edades.
B)
Estudio
de aquellos procesos generales que pueden tener su origen en un mal
funcionamiento renal (hipertensión arterial, trastornos hidroelectrolíticos,
etc.)
C)
Conocimiento,
aplicación práctica y desarrollo de una serie de técnicas de exploración,
diagnóstico y tratamiento (pruebas funcionales, técnicas de biopsia renal,
técnicas dialíticas, transplante renal, etc.).
Por tanto la especialidad de Nefrología, como la
mayoría de las especialidades médicas, no puede tener unos límites demasiado
precisos, engarzándose en el resto de la patología humana.
La Nefrología, como especialidad de la Medicina
plenamente desarrollada, tiene unos contenidos y un campo de acción, que sólo
pueden practicarse en el medio hospitalario, pero tiene otros que pueden
llevarse a cabo, al menos con igual eficacia, tanto en el medio hospitalario
como en el Extrahospitalario. Por tanto, a esta especialidad, hay que considerarla
hospitalaria y extrahospitalaria. Esta definición de los campos de acción de la
Nefrología, no significa que existan dos niveles de formación nefrológica
disociados, sino que partiendo de una formación única en Nefrología, y teniendo
en cuenta la realidad sanitaria actual, con sus avances diagnósticos y
terapéuticos, unido a los aspectos de gestión sanitaria, hacen recomendable que
determinadas actuaciones nefrológicas, puedan llevarse a cabo en el medio
Extrahospitalario, en coordinación con un servicio hospitalario de Nefrología.
4.
OBJETIVOS GENERALES DE LA FORMACIÓN
El objetivo general o institucional de la enseñanza,
durante este período, es la formación de especialistas nefrólogos competentes,
iniciándoles en la investigación y en la docencia.
El residente de Nefrología deberá recibir una
enseñanza nefrológica especializada encaminada a hacerle competente, a su
nivel, en funciones preventiva, curativas, de planificación, de educación para
la salud, de colaboración, de formación de personal sanitario de la
especialidad y de autoevaluación.
Siguiendo estos criterios de la Organización Mundial
de la Salud (Guilbert, 1981), podemos describir el tipo de nefrólogo que
deberemos formar, para el eficaz cumplimiento, en el ámbito hospitalario y
Extrahospitalario, de sus funciones:
1.
Prestar
cuidados especializados curativos y preventivos en las enfermedades renales.
2.
Planificar
los servicios nefrológicos que necesite la población a la cual debe dedicarse
como médico especialista, con objeto de elevar su nivel de salud.
3.
Educar
sanitariamente, desde una perspectiva nefrológica, a la población a la que
presta sus servicios.
4.
Colaborar
con otros servicios sanitarios y no sanitarios para contribuir al desarrollo
general del país.
5.
Evaluar
el resultado de su actividad como nefrólogo.
6.
Perfeccionar
y actualizar sus competencias profesionales como especialista nefrólogo, con
objeto de mantener inalterada la calidad de su rendimiento asistencial.
7.
Ser
receptivo a los avances científicos de la disciplina y mantener una actitud
positiva de colaboración con la investigación.
Una vez concluido el período de especialización, el
nefrólogo deberá estar capacitado para emplear la gran mayoría de los métodos
diagnósticos y terapéuticos, así como para plantear y resolver los problemas
diagnósticos, pronósticos, terapéuticos, preventivos y epidemiológicos propios
de la Nefrología.
5.
CONTENIDOS ESPECÍFICOS
Los contenidos específicos determinan el campo de
acción y las áreas de capacitación propias de la Nefrología:
A)
Contenidos
teóricos:
1.
Ciencias
básicas. En este apartado se incluyen aquellos conocimientos básicos necesarios
para comprender los contenidos propios de la patología y clínica nefrológica,
haciendo especial referencia a la anatomía y fisiología renales, Farmacología
y Farmacocinética, Microbiología,
Inmunología, etc.
2.
Medicina
Interna. La interacción entre los distintos órganos y sistemas, tanto en la
fisiología como en la patología, obliga al residente de Nefrología a adquirir
una formación global y básica de la Medicina Interna.
3.
Patología
y clínica renal o Nefrología clínica. Los contenidos específicos de la
Nefrología clínica incluyen:
¾
Insuficiencia
renal aguda.
¾
Insuficiencia
renal crónica.
¾
Glomerulopatías
primarias.
¾
Nefropatías
secundarias:
·
Trastornos
metabólicos.
·
Enfermedades
sistémicas.
·
Neoplasias,
envejecimiento, trastornos vasculares y otras.
¾
Infecciones
urinarias.
¾
Nefropatías
intersticiales agudas y crónicas.
¾
Nefropatías
congénitas y hereditarias.
¾
Nefropatías
tubulares.
¾
Nefropatías
tóxicas.
¾
Litiasis
renal.
¾
Tumores
renales.
¾
Hipertensión
arterial.
¾
Trastornos
hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base.
¾
Otros.
B)
Contenidos
prácticos:
¾
Técnicas
de valoración clínica del enfermo: Historia clínica, exploración física.
¾
Técnicas
de exploración funcional: Pruebas funcionales, sedimento urinario, otras.
¾
Técnicas
diagnósticas: biopsia renal, diagnóstico por imagen.
¾
Técnicas
terapéuticas: Abordajes vasculares, diálisis y otras técnicas de depuración
sanguínea, trasplante renal y otras.
La metodología docente en este período se basa,
fundamentalmente, en la autoformación. La formación se adquiere con el
trabajo diario que el postgraduado desarrolla en cada una de las actividades
asistenciales, colaborando con otros profesionales del servicio, de los que va
aprendiendo una forma de trabajo, unas habilidades o destrezas y unas actitudes
hacia el enfermo. La enseñanza teórica se realizará a través de seminarios
sobre los contenidos de la Nefrología. Los seminarios deberán ser preparados y
llevados a cabo por los propios residentes, que los expondrán a miembros del
servicio.
La formación teórico-práctica se completará con el
resto de las actividades formativas del servicio de Nefrología, que estarán
constituidas por sesiones bibliográficas, sesiones clínicas del propio servicio
y con los de Medicina Interna, así como anatomo-clínicas con el servicio de
Anatomía Patológica.
6.
ROTACIONES
La formación del residente de Nefrología se
alcanzará a través de un aprendizaje básico en Medicina Interna, especialidades
afines o complementarias y en la propia Nefrología. Para ello realizará una
serie de rotaciones fuera y dentro del servicio de Nefrología.
Las rotaciones, por un servicio de Medicina Interna
y alguna de sus especialidades, servirán para captar la gran interrelación que
existe entre la patología de los distintos órganos y sistemas y para hacer al
residente competente, a su nivel, con:
¾
La
metodología de orientación diagnóstica.
¾
El
diagnóstico sindrómico de la mayoría de los procesos de la Medicina Interna.
¾
La
interpretación de las pruebas diagnósticas más frecuentes de la Medicina
Interna.
¾
El
tratamiento de los procesos nosológicos más frecuentes de la Medicina Interna.
Rotaciones en especialidades afines y
complementarias: En ellas se han de conseguir el conocimiento y el desarrollo
de una serie de técnicas de diagnóstico y de tratamiento que han de ser de gran
utilidad para la formación integral de Nefrología.
Las rotaciones se adaptarán a las características y
peculiaridades de cada hospital y de cada servicio de Nefrología. Básicamente
estarán constituidas por dos grandes períodos:
A)
Rotaciones
por unidades de Medicina Interna y sus especialidades y por aquellas que son
afines o complementarias a la Nefrología. Duración 18 meses.
B)
Rotaciones
por el servicio o sección de Nefrología: Las rotaciones dentro del servicio de
Nefrología se realizarán en las unidades básicas que lo constituyen y con una
distribución, en tiempos, como sigue:
Unidad de hospitalización 11 meses
Unidad de diálisis................. 7 meses
Trasplante renal 4 meses
Unidad de consulta externa 6 meses
Laboratorio de nefrología (optativo) 2
meses
Se aconseja que las rotaciones por las distintas
unidades del servicio de Nefrología se hagan a doble vuelta, de forma que las
responsabilidades sean distintas. En el primer paso, las responsabilidades
serán el nivel 3 y 2 en la segunda vuelta, del nivel 1.
Las rotaciones durante el período de formación de la
residencia en Nefrología quedarían, a modo orientativo, de la siguiente forma:
Se iniciaría por una estancia de un mínimo de tres
meses en el servicio o sección de Nefrología y continuaría por:
¾
13
meses en medicina Interna y algunas de sus especialidades.
¾
5
meses para rotar en dos de las cuatro especialidades siguientes: Urología,
Anatomía Patológica, UCI (no antes de R3) y radiodiagnóstico por imágenes.
Las rotaciones por las distintas áreas de Nefrología
se realizarán de acuerdo con las características de cada servicio o sección y
las normas aconsejadas en este programa docente.
7.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
A)
OBJETIVOS
ESPECÍFICOS OPERATIVOS
Los objetivos específicos han de abarcar el ámbito
de:
¾
Los
conceptos u objetivos cognoscitivos. Se refiere, ante todo, a entidades
morbosas o síndromes. El conocimiento de un concepto supone la capacidad de
diagnosticar, tratar y comprender los mecanismos básicos de la enfermedad o
síndrome y estar familiarizado con su prevención.
¾
Las
aptitudes o habilidades prácticas. Se refiere a la capacidad de realizar e
interpretar correctamente los métodos diagnósticos y terapéuticos específicos.
¾
Las
actitudes. Comprenden aquellas características referentes al comportamiento,
juicios de valor y a la relación médico enfermo.
El nefrólogo, al terminar el período especializado
de su formación, deberá ser capaz de alcanzar los objetivos específicos
de cada una de las materias que constituyen la especialización; que se expresan
a continuación:
Fisiología renal:
¾
Conocer
el funcionamiento normal de las diferentes estructuras renales.
¾
Valorar
la capacidad renal para excretar productos tóxicos y de desecho del
metabolismo.
¾
Conocer
la importancia de la actividad endocrinológica del riñón.
¾
Conocer
la actividad del riñón regulando el volumen y composición de los fluidos
corporales.
¾
Conocer
la función renal regulando el pH y el equilibrio ácido-base.
Exploración funcional renal:
¾
Explorar
correctamente la filtración glomerular.
¾
Explorar
adecuadamente las funciones tubulares.
¾
Explorar
correctamente la capacidad de concentración de orina.
¾
Interpretar
correctamente las pruebas isotópicas que valoran el funcionamiento renal.
¾
Interpretar
correctamente un sedimiento de la orina.
Insuficiencia renal aguda:
¾
Conocer
los agentes etiológicos y los mecanismos patogenéticos que conducen a
insuficiencia renal aguda.
¾
Interpretar
y diagnosticar los trastornos fisiopatológicos que se producen en la
insuficiencia renal aguda.
¾
Diagnóstico
diferencial entre los distintos tipos de insuficiencia renal aguda.
¾
Tratar
con medios conservadores o depuración extrarrenal los distintos tipos de
insuficiencia renal aguda.
¾
Prevenir
la aparición de insuficiencia renal aguda.
Insuficiencia Renal Crónica (IRC):
¾
Conocer
los procesos que ocasionan IRC.
¾
Conocer
los mecanismos patogénicos que conducen al síndrome urémico.
¾
Valorar
correctamente la fisiopatología y clínica de la IRC.
¾
Tratar
correctamente con terapéutica conservadora, dialítica o trasplante renal a los
enfermos de IRC.
Tratamiento sustitutivo de la función renal:
¾
Conocer
los fundamentos físicos de la diálisis y de los principios que rigen el paso de
solutos y agua a través de membranas semipermeables.
¾
Conocer
las características e indicaciones de las distintas técnicas de depuración
sanguíneas: hemodiálisis, biofiltración, hemofiltración, diálisis peritoneal
continua ambulatoria (DPCA).
¾
Controlar
de forma adecuada a los enfermos que están sometidos a este tipo de
terapéutica.
¾
Diagnosticar
y tratar correctamente las complicaciones que puedan surgir en el curso del
tratamiento de los enfermos con estos tipos de técnicas.
Trasplante renal:
¾
Conocer
las indicaciones para que un enfermo de IRC pueda ser incluido en lista de
espera de trasplante renal.
¾
Controlar
adecuadamente el postoperatorio inmediato de un enfermo que ha recibido un
trasplante renal.
¾
Conocer
las distintas técnicas de inmunosupresión aplicadas a los enfermos de
trasplante renal.
¾
Diagnosticar
y tratar adecuadamente las complicaciones que puedan surgir, a lo largo de la
evolución de estos pacientes.
Glomerulopatías:
¾
Conocer
las causas y procesos que cursan con glomerulopatía.
¾
Conocer
los mecanismos inmunológicos y no inmunológicos que intervienen en el
desarrollo de las glomerulopatías.
¾
Valorar
la fisiopatología y las distintas formas de presentación clínica de las
glomerulopatías.
¾
Interpretar
los patrones morfológicos de las distintas glomerulopatías.
¾
Plantear
correctamente un tratamiento médico a nivel sindrómico, patogénico o etiológico
de las glomerulopatías.
Nefropatías tubulares e intersticiales no
infecciosas:
¾
Diagnosticar
las nefropatías tubulares aisladas más frecuentes.
¾
Conocer
las causas más frecuentes de estas nefropatías.
¾
Diagnosticar
y tratar correctamente las nefropatías intersticiales agudas y crónicas más
frecuentes.
¾
Prevenir
las nefropatías intersticiales.
Nefropatías de las enfermedades metabólicas y
sistémicas:
¾
Conocer
las enfermedades metabólicas y sistémicas que producen nefropatías.
¾
Conocer
los mecanismos por los que estas enfermedades producen nefropatías.
¾
Valorar
correctamente la fisiopatología y clínica de las distintas nefropatías
metabólicas y sistémicas.
¾
Tratar
adecuadamente las nefropatías metabólicas y sistémicas.
Nefropatías hereditarias:
¾
Diagnosticar
las nefropatías hereditarias más frecuentes (enfermedad de Alport,
poliquistosis renal, etc.).
¾
Conocer
el modo de transmisión de las principales nefropatías hereditarias.
¾
Tratar
correctamente este tipo de nefropatías.
¾
Dar
consejo genético a los enfermos portadores de estos procesos.
Infecciones urinarias específicas e inespecíficas:
¾
Saber
cuáles son los gérmenes que con mayor frecuencia producen infecciones urinarias
específicas e inespecíficas.
¾
Interpretar
la fisiopatología, la clínica, los tests de laboratorio y radiología de estas
infecciones.
¾
Planear
un tratamiento correcto de las infecciones urinarias específicas e
inespecíficas.
¾
Diagnosticar
y tratar las complicaciones de las infecciones urinarias.
Litiasis renal:
¾
Conocer
las teorías que explican la formación de cálculos renales.
¾
Conocer
los tipos de litiasis renal más frecuentes.
¾
Interpretar
correctamente la fisiopatología, clínica y radiología de las litiasis renales.
¾
Interpretar
correctamente las diferentes pruebas de laboratorio que permitan el diagnóstico
de las distintas litiasis renales.
¾
Plantear
de forma correcta el tratamiento de los distintos tipos de litiasis renal.
¾
Proponer
medidas preventivas correctas que impidan la formación de litiasis renal en
enfermos predispuestos a formar cálculos.
Hipertensión arterial:
¾
Conocer
los distintos mecanismos fisiológicos que controlan la presión arterial.
¾
Conocer
los distintos tipos de procesos y sus mecanismos patogénicos correspondientes
que provocan hipertensión arterial.
¾
Interpretar
la fisiopatología y clínica de hipertensión arterial esencial y de los
distintos tipos de hipertensión secundaria.
¾
Interpretar
correctamente las distintas exploraciones físicas, radiológicas, bioquímicas,
hormonales e isotópicas que permitan el diagnóstico de los distintos tipos de
hipertensión arterial.
¾
Plantear
correctamente el tratamiento de los distintos tipos de hipertensión arterial.
¾
Identificar
y tratar las complicaciones de hipertensión arterial.
¾
Proponer
estudio de detección y medidas de prevención de la hipertensión arterial.
Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio
ácido-base:
¾
Identificar
correctamente los distintos tipos de trastornos hidroelectrolíticos y del
equilibrio ácido-base.
¾
Conocer
las causas, patogenia y fisiopatología de estos trastornos.
¾
Identificar
la clínica y pruebas de laboratorio más importantes para diagnosticar este tipo
de proceso.
¾
Plantear
un tratamiento correcto de los trastornos hidroeléctricos y del equilibrio
ácido-base y del proceso que los desencadenen.
¾
Prevenir
la aparición de estos procesos.
Riñón y embarazo:
¾
Modificaciones
fisiológicas en líquidos corporales y función renal durante el embarazo normal.
¾
Nefropatía
del embarazo. Fisiopatología y tratamiento.
¾
Repercusión
del embarazo sobre las distintas enfermedades renales.
Las habilidades a conseguir en el período de especialización en Nefrología pertenecen, fundamentalmente, a los niveles 1 y 2. Al final de la especialización, el nefrólogo ha de ser capaz de dominar completamente los principios, técnicas y valoración de los siguientes métodos exploratorios y terapéuticos:
¾
Sedimento
urinario.
¾
Exploración
funcional renal.
¾
Realización
de la biopsia renal.
¾
Abordaje
de los grandes vasos arteriales y venosos.
¾
Colocación
de catéteres de diálisis peritoneal.
¾
Diversas
modalidades de diálisis peritoneal.
¾
Hemodiálisis
y otras técnicas de hemodepuración.
¾
Técnicas
de reanimación.
Dentro del tercer nivel de habilidades se incluirán:
¾
Interpretación
de las biopsias renales.
¾
Interpretación
de estudios por imágenes e isótopos.
B)
ACTIVIDADES
Las actividades asistenciales, a realizar por el residente de Nefrología, serán las propias de la unidad asistencial por las que esté rotando con un nivel de responsabilidad creciente que en los dos primeros años será de nivel 3 y 2, para que en los años posteriores se alcance, progresivamente, la responsabilidad de nivel 1, en la mayoría de sus actuaciones.
Junto con la actividad asistencial ordinaria, deberá
realizar guardias médicas. Las guardias han de ser, básicamente, de la
especialidad, pero durante el primer año las puede compaginar con guardias de
Medicina Interna o guardias de urgencias hospitalarias, dependiendo de la
organización de cada hospital.
El número de guardias de Nefrología a realizar será
de 24 el primer año y 60 guardias por año en los años siguientes de la
residencia. En el supuesto de que se incremente el número de Residentes de
Nefrología por año o la duración del período formativo, el número de guardias
se adaptará a las circunstancias correspondientes.
Científicas
Período extranefrológico. En este período, el residente se adaptará a las actividades científicas que se desarrollen en los servicios y unidades correspondientes, participando de forma activa en las mismas, fundamentalmente en las sesiones clínicas.
Período nefrológico. Será necesario:
¾
Haber
presentado casos, de forma habitual, en las sesiones clínicas, bibliográficas y
anatomo-clínicas del servicio de Nefrología y en las generales del hospital.
¾
Haber
presentado, al menos, una comunicación al Congreso Nacional de la Sociedad
Española de Nefrología.
¾
Haber
publicado, al menos, un trabajo durante su estancia en el servicio.
¾
Se
recomienda que se inicien en un programa de doctorado y en la tesis doctoral.